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Contratos de Planos de Saúde

Contratos de Planos de Saúde

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Autor(es): Josiane Araújo Gomes

Edição:

Ano: 2016

Paginação: 454

ISBN: 978-85-7789-253-2

Acabamento: Capa Dura

Sinopse: A presente obra possui por objeto de análise os Contratos de Plano de Saúde, sendo seu objetivo último posicionar-se a respeito da possibilidade de intervenção do Poder Judiciário em referidas contratações como via efetiva para a obtenção da justa ponderação dos interesses titularizados pelos usuários e operadoras de plano de saúde, à luz do direito à saúde e das legítimas expectativas geradas nessas contratações. Para tanto, além da contextualização e da caracterização de referida espécie contratual, serão abordadas as principais situações de conflitos entre os usuários e operadoras, dentre as quais se destacam: extensão e limites da cobertura; tratamento clínico ou cirúrgico experimental; medicamentos importados não nacionalizados; procedimentos e tratamentos para fins estéticos; inseminação artificial; fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios; doenças preexistentes; limitação de prazo de internação; prazos de carências; atendimento por profissionais não credenciados; rescisão contratual; e hipóteses de reajuste.

Josiane Araújo Gomes

Mestra em Direito Público pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Especialista em Direito das Famílias pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Servidora do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais (TJMG).



Capítulo 1

Direito Fundamental à Saúde na Ordem Jurídica Pátria

1.1 Precedentes dos direitos fundamentais: a internacionalização dos direitos humanos

1.1.1 Antecedentes históricos dos direitos humanos

1.1.2 Fase inicial da internacionalização dos direitos humanos

1.1.3 Internacionalização dos direitos humanos após a Segunda Guerra Mundial

1.2 Da institucionalização dos direitos fundamentais no Brasil

1.3 Saúde: direito fundamental por excelência

1.3.1 Delimitação conceitual da saúde

1.3.2 Do direito à saúde como direito fundamental na Constituição Federal de 1988

1.4 Direito à saúde e sua natureza social: a instituição da saúde privada

1.4.1 Classificação dos direitos fundamentais em face de sua multifuncionalidade

1.4.2 Direito social à saúde e planos privados de assistência à saúde



Capítulo 2

Contratos de Assistência Privada à Saúde

2.1 Desenvolvimento normativo dos contratos de assistência privada à saúde

2.1.1 Dos contratos de assistência privada à saúde antes da Constituição Federal de 1988

2.1.2 Do período entre a promulgação da Constituição Federal de 1988 e a edição da Lei nº 9.656/98: incidência do Código de Defesa do Consumidor

2.1.3 Dos contratos de plano de saúde após a edição da Lei nº 9.656/98 e a situação normativa atual

2.2 Do diálogo das fontes no âmbito da saúde privada

2.2.1 Da teoria do diálogo das fontes

2.2.2 Contratos de planos de saúde e diálogo das fontes

2.3 Conceito e espécies de planos privados de assistência à saúde

2.3.1 Quanto ao momento da contratação

2.3.2 Quanto ao regime da contratação

2.3.3 Quanto à cobertura assistencial contratada

2.4 Operadoras que podem ofertar planos de saúde

2.4.1 Administradora de benefícios

2.4.2 Cooperativa médica e odontológica

2.4.3 Autogestão

2.4.4 Medicina ou odontologia em grupo

2.4.5 Filantropia

2.4.6 Seguradora especializada em saúde

2.5 Conteúdo dos contratos de plano de saúde

2.5.1 Efeitos do modelo de contratação por adesão

2.5.2 Análise das cláusulas contratuais obrigatórias

2.6 Contratos de assistência privada à saúde e socialização do Direito Contratual: aspectos de ponderação e otimização

2.6.1 Da evolução principiológica da teoria contratual

2.6.2 Dos reflexos da teoria contratual social nos contratos de plano de saúde



Capítulo 3

Intervenção Judicial nos Contratos de Assistência Privada à Saúde

3.1 Da eficácia horizontal do direito fundamental à saúde

3.1.1 Eficácia horizontal dos direitos fundamentais

3.1.2 Eficácia do direito fundamental à saúde nos contratos de plano de saúde

3.2 Neoprocessualismo e o papel do Poder Judiciário na concretização dos direitos fundamentais

3.3 Cláusulas restritivas de direitos e abusividade: a proteção das legítimas expectativas dos usuários

3.4 Aspectos pontuais relativos à proteção do usuário de planos de saúde

3.4.1 Extensão e limites da cobertura contratual

a) Do tratamento clínico ou cirúrgico experimental e do fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados

b) Dos procedimentos e tratamentos para fins estéticos

c) Da inseminação artificial

d) Do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar

e) Do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico

f) Dos tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes

g) Dos casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente

3.4.2 Problemática das doenças preexistentes

3.4.3 Limitação de prazo de internação

3.4.4 Regramento das carências

3.4.5 Qualidade da rede de prestadores de serviços médicos e o atendimento por profissionais não credenciados

3.4.6 Hipóteses de rescisão contratual

a) Da possibilidade de resilição unilateral do contrato de plano de saúde

b) Dos efeitos do inadimplemento pelos usuários e a possibilidade de resolução contratual

3.4.7 Reajuste: valores e hipóteses de incidência

a) Reajuste em razão do aumento dos custos operacionais

b) Reajuste em razão da mudança de faixa etária do usuário

c) Reajuste em razão de revisão técnica

3.4.8 Do cabimento de tutela sumária satisfativa nas ações judiciais propostas em desfavor das operadoras de plano de saúde

a) Breves considerações acerca do instituto processual da tutela sumária satisfativa

a.1) Da tutela antecipada no Código de Processo Civil de 1973 (Lei nº 5.869/73)

a.2) Das tutelas de urgência e de evidência no Novo Código de Processo Civil (Lei nº 13.105/15)

b) Da concessão de tutela sumária satisfativa nas ações judiciais propostas pelos usuários em desfavor das operadoras

3.5 Intervenção judicial nos contratos de assistência privada à saúde: meio legítimo para a efetivação do direito à saúde no mercado de saúde suplementar

Considerações Finais

ANEXO

Legislações específicas sobre os Planos de Saúde

Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998

Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU nº 06 de 3 de novembro de 1998

Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU nº 13 de 3 de novembro de 1998

Resolução de Diretoria Colegiada – RDC nº 39, de 27 de outubro de 2000

Resolução Normativa - RN nº 19, de 11 de dezembro de 2002

Resolução Normativa - RN nº 63 de, 22 de dezembro de 2003

Resolução Normativa - RN nº 124, de 30 de março de 2006

Resolução Normativa - RN nº 162, de 17 de outubro de 2007

Resolução Normativa - RN nº 171, de 29 de abril de 2008

Resolução Normativa - RN nº 172, de 8 de julho de 2008

Resolução Normativa - RN nº 186, de 14 de janeiro de 2009

Resolução Normativa - RN nº 195, de 14 de julho de 2009

Resolução Normativa - RN nº 196, de 14 de julho de 2009

Resolução Normativa - RN nº 363, de 11 de dezembro de 2014

Resolução Normativa - RN nº 387, de 28 de outubro de 2015


Referências



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